様式第二号の十五（第八条の二十一関係）
交付年月日	
　　年　　月　　日	
交付番号	
	
交付担当者	
氏名	

事業者	
氏名又は名称	
事業場	
名称	

住所　〒
電話番号	
	
所在地　〒
電話番号	

産業廃棄物	
種類	
数量	
荷姿	

	
備考・通信欄	

中間処理産
業廃棄物	
管理票交付者（処分委託者）の氏名又は名称及び管理票の交付番号（登録番号）	

最終処分の
場所	
所在地	

運搬受託者	
氏名又は名称	
運搬先の事
業場	
名称	

住所　〒
電話番号	
	
所在地　〒
電話番号	

処分受託者	
氏名又は名称	
積替え又は
保管	
所在地　〒
電話番号	

住所　〒
電話番号	

運搬の受託	
（受託者の氏名又は名称）

（運搬担当者の氏名）
	
受領欄　　	
運搬終了年月日	
　 年　 月　 日	
有価物拾集量	

処分の受託	
（受託者の氏名又は名称）

（処分担当者の氏名）
	
受領欄　	
処分終了年月日	
　 年　 月　 日	
最終処分終了
年月日	
　 年　 月　 日	

最終処分を
行った場所	
所在地	

産　業　廃　棄　物　管　理　票

（記載上の注意）
１．日本産業規格Ｚ８３０５に規定する８ポイント以上の大きさの文字及び数字を用いること。
２．余白には斜線を引くこと。
３．「数量」及び「有価物拾集量」の欄は、重量又は体積を単位とともに記載すること。
４．「荷姿」の欄は、バラ、ドラム缶、ポリ容器等、具体的な荷姿を記載すること。
５．運搬又は処分を委託した産業廃棄物に石綿含有産業廃棄物、水銀使用製品産業廃棄物又は水銀含有ばいじん等が含まれる場合は、「種類」の欄にその旨を、「数量」の欄にその数量を記載すること。